Хирургия половых заболеваний

Хирургия половых заболеваний

Обследование

  • Обследование включает проведение обзорной и экскреторной урографии при горизонтальном и вертикальном положении больного. Таким способом выявляются нефроптоз, опухоли, аномалии почек и пр. Дальнейшее обследование — тестикуло-рено-флеботензометрию и тестикуло-рено-флебографию — можно произвести во время операции. После выделения яичковой вены в просвет ее вводят сосудистый катетер (можно использовать катетер с проводником для пункции подключичной вены). С помощью аппарата Вальдмана, который присоединяется к катетеру, определяется степень венной гипертензии. Затем в катетер вводят контрастирующее вещество и производят рентгенографию почечной и яичковой вен. При этом контрастирующее вещество вводится не только в направлении почки, но и по направлению к яичку, для чего следует переставить катетер.
  • Таким образом, во время самой операции удается установить причины и степень почечной венной гипертензии, варианты строения яичковой вены, наличие заброса контрастирующего вещества в подвздошные сосуды, что сокращает время предоперационного обследования больных. Если во время операции окончательно решится вопрос о проведении разгрузочного анастомоза, то сопоставляется давление в почечной и бедренной венах.
  • Существует более 80 различных операций и их модификаций. Однако современное представление об этиологии и патогенезе варикоцеле убедительно показывает, что производить какие-либо операции непосредственно на самом яичке бессмысленно. Такие операции, как иссечение вен семенного канатика по Дуелу, резекция мошонки по Гартману, по Ризвашу, операции Парона, Франка и т. п., не ликвидируют венозный стаз. В то же время травма, наносимая во время операции, и рубцовый процесс после нее отрицательно влияют на сперматогенез.

Этиологически и патогенетически оправданными следует считать те операции, которые прерывают ренокавальный анастомоз, прекращая таким образом ретроградный заброс крови из почечной вены.

Было предложено при слабой эрекции и преждевременного семяизвержения принимать Super P-ForceSuper VilitraExtra Super TadariseVriligy 60.

О. Иваниссевичем

  • Наибольшее распространение среди такого рода вмешательств получила операция, предложенная О. Иваниссевичем (1922, 1960), который на 4470 резекций яичковой вены не имел ни одного рецидива. Латиноамериканские хирурги, сделав более 30 000 операций, также не писали о рецидивах.
  • Операция перевязки левой яичковой вены в нижней трети (по Иваниссевичу). Продольным разрезом длиной 4 см на уровне передней верхней подвздошной ости послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. Мышцы тупо раздвигают по ходу волокон и растягивают крючками. Брюшину сдвигают медиально. На ее поверхности ближе к внутреннему кольцу пахового канала определяют яичковую вену. Аккуратно рассекают поверхностный листок париетальной брюшины, освобождают вену на небольшом протяжении. Вену перевязывают и пересекают между двумя лигатурами. Перед наложением лигатуры на дистальную культю вены можно с помощью массажа удалить венозную кровь из расширенных вен лозовидного сплетения. Рану брюшной стенки послойно ушивают.

Н. А. Лопаткин

  • Н. А. Лопаткин и др. (1973, 1981) совершенно правильно считают, что яичковая вена является одним из наиболее важных путей оттока при почечной венной гипертензии, и поэтому рекомендуют не только ликвидацию варикоцеле, но и сохранение оттока крови из почечной вены. Для этого они предложили проксимальный тестикуло-илиакальный венозный анастомоз.
  • Наложение проксимального тестикуло-илиакального анастомоза, когда хирург вынужден оперировать на одной из важных магистральных вен, таит определенную опасность из-за кровотечения и возможного тромбоза сосудов. Кроме того, у некоторых больных венозное давление в левой подвздошной вене даже выше, чем в почечной, следовательно, при анастомозе возможен обратный ток крови.

П. Ф. Бытка и Г. М. Крипе

В связи с этим П. Ф. Бытка и Г. М. Крипе (1976) предложили производить проксимальный тестикуло-сафенный венозный анастомоз, который более прост и безопасен.

Операции по Иваниссевичу

  1. Операция создания проксимального тестикуло-сафенного венозного анастомоза. Операция реализуется в 2 этапа. Первый выполняется как при операции по Иваниссевичу и завершается подготовкой проксимального конца внутренней семенной вены к анастомозированию. Для этого перед пересечением внутренней семенной вены на проксимальный конец ее накладывают зажим «бульдог» и пересекают вену дистальнее его на 2—3 см. Проксимальную культю обрабатывают раствором гепарина, а на дистальную накладывают лигатуру.
  2. Второй этап операции выполняется из продольного разреза на переднемедиальной поверхности соответствующего бедра. Мобилизуется большая подкожная вена бедра до ее впадения в бедренную вену. Вену пересекают. Дистальную культю перевязывают, а проксимальный конец вены после обработки раствором гепарина проводят под паховой связкой в сформированный тупым путем тоннель, навстречу проксимальному концу яичковой вены. Концы яичковой и большой подкожной вены сшивают. После снятия зажима проверяют состоятельность сосудистого шва. Раны на брюшной стенке и бедре ушивают. В послеоперационном периоде назначают антикоагулянты, активный режим.

П. С. Серняк

  • П. С. Серняк и соавт. (1979) создавали анастомоз между проксимальным отделом левой яичковой вены и глубокой веной, огибающей подвздошную кость и впадающей в наружную подвздошную вену. Они прооперировали 13 человек с хорошим результатом. Что касается операции Иваниссевича, то некоторые авторы наблюдали рецидивы у больных с яичковой веной рассыпного типа строения, среди стволов которой располагалась и слабо дифференцирующаяся яичковая артерия. В этих случаях хирург не всегда может перевязать все вены, что способствует рецидиву.
  • Исходя из этого некоторые, врачи производят операцию по Palomo (1949), при которой перевязывают одновременно с яичковой веной и яичковую артерию. Исследования, проведенные И. Ф. Исаковым и соавт. (1977), показали, что яичковая артерия имеет множественные анастомозы с кремастерной артерией и артерией семявыносящего протока, и, следовательно, перевязка яичковой артерии не должна существенно влиять на трофику яичка. Одновременно выяснилось, что операции Паломо не изменяют суммарную и раздельную функции почек Многие авторы, располагая сотнями, наблюдений за больными варикоцеле, отмечают, что ни у одного из оперированных по Иваниссевичу и Паломо они не наблюдали форникальных кровотечений. Между тем еще В. Н. Шевкуненко (1935), G. Corning (1936) и др. указывали, что коллатеральное кровоснабжение яичка при поражении внутренней: семенной артерии или артерии семявыносящего протока не может расцениваться как адекватное и достаточно функциональное. В дальнейшем экспериментальные исследования G. Smitt (1955), О. А. Гоциридзе (1978). П. С. Кондрата (1980) показали, что не только перевязка, но даже временное пережатие внутренней семенной артерии приводит к выраженным структурным изменениям сперматогенного эпителия. Степень поражения герминального эпителия яичек зависела от длительности выключения семенников из кровообращения.