Лечение варикоцеле

Лечение варикоцеле

Оперативное лечение

Лечение варикоцеле должно быть оперативным. При этом операция должна производиться как можно раньше, независимо от стадии заболевания. При выборе метода оперативного лечения варикоцеле оценивают результаты общего обследования больного, исследования функционального состояния почек, а также данные флеботонометрии и селективной флебографии. При наличии органического препятствия к оттоку крови из почечной вены и высокого венозного давления (по данным флебографии и флеботонометрии) больным следует производить оперативное лечение по П. Ф. Бытка и Г. М. Крипе (1976), заключающееся в создании проксимального тестикуло-сафенного венозного анастомоза, который, с одной стороны, патогенетически обоснован, а с другой — прост и безопасен. При пониженном, нормальном или незначительно повышенном венозном давлении (не более чем на 3—4 Па) в системе почечной и внутренней семенной вен выполняют операцию Иваниссевича. Для исключения заброса крови в лозовидное сплетение из мочеполового венозного сплетения, подвздошных сосудов и вен нижних конечностей следует после пережатия внутренней семенной вены перевести больного в вертикальное положение. Переполнение лозовидного сплетения кровью указывает на несостоятельность коммуникантных вен, и перевязка яичковой вены может привести к увеличению варикоцеле. В этом случае при нормальном венозном давлении в яичковой вене должна проводиться операция по Яковенко, направленная на перевязку коммуникантной вены, по которой идет сброс крови из мочеполового венозного сплетения в лозовидное. Части больных была произведена операция Паломо, получившая в некоторых клиниках значительное распространение. По нашим данным, у 12 % больных, оперированных методом Иваниссевича, в послеоперационном периоде отмечены отек мошонки, увеличение и уплотнение яичка с оперированной стороны. После операции Паломо отек мошонки и уплотнение яичка с оперированной стороны определялись у 28 %. У 17 % больных держались значительные боли в области яичка без видимых местных изменений. После операции Иваниссевича улучшение сперматогенной функции яичка отмечено у 80,6 % больных. При этом уменьшение числа патологических форм спермиев в эякуляте определялось у 8 % оперированных, увеличение процента спермиев с прямолинейно-поступательным движением выявлено у 12,4%. Уменьшение числа патологических форм, увеличение числа активно подвижных и увеличение количества спермиев в эякуляте установлено у 60 % больных. Без изменений эякулят оставался у 8,3 % оперированных. Ухудшение эякулята по всем перечисленным параметрам отмечено у 11,1 % оперированных по методу Иваниссевича. После операции Паломо улучшение сперматогенной функции установлено у 44,4 % больных. При этом уменьшение числа патологических форм спермиев в эякуляте определялось у 5,4 % больных, увеличение процента спермиев с прямолинейно-поступательным движением — у 11 %, уменьшение числа патологических форм, увеличение процента активно подвижных и увеличение количества спермиев в 1 мл эякулята (одновременно) установлены у 28 % больных. Без изменения эякулят остался у 5,6 % больных. Ухудшение сперматогенеза после операции Паломо выявлено у 50 %, что проявилось ухудшением качества эякулята по всем параметрам одновременно.

  • Частый отек мошонки, наблюдаемый нами после операции Паломо, объясняется, очевидно, тем, что при этой операции одновременно с внутренней семенной веной и артерией нередко перевязываются нервы и лимфатические сосуды, что ведет к лимфостазу в яичке, нарушению трофики и повреждению спермато- генного эпителия. После операции Иваниссевича отек мошонки встречается относительно реже, что, видимо, объясняется тщательным выделением семенной вены из окружающих тканей и более редким вовлечением в лигатуру лимфатических сосудов и нервов. Ю. Ф. Исаков и А. П. Ерохин (1979) для уменьшения травматичности операции рекомендуют производить интраоперационное окрашивание лимфатических сосудов, дренирующих яичко. Для этого перед операцией больным под белочную оболочку яичка вводят 0,5 мл 0,4 % раствора индигокармина. Прокрашенные лимфатические сосуды благодаря гид-ропрепаровке удавалось отделить от семенной артерии и сохранить.
  • Однако нельзя не учитывать и того обстоятельства, что при операции Паломо перевязывается основной артериальный ствол, питающий яичко. При различных аномалиях развития коллатеральное кровоснабжение яичка после перевязки семенной артерии не всегда будет полноценным. Возникающее, хотя и временное, ухудшение кровоснабжения его будет приводить к нарушению сперматогенной и инкреторной функций. Тем более опасно производить операцию Паломо больным, перенесшим в прошлом оперативные вмешательства на почках, тазовом отделе мочеточника, паховом канале и органах мошонки.

Наши наблюдения и данные

  1. Наши наблюдения подтверждаются экспериментальными исследованиями Б. В. Грицуляк (1968), О. А. Гоциридзе (1978), П. М. Кондрата (1980), A. Oettle, R. Harrison (1952), G. Smith (1955), которые показали, что перевязка или временное пережатие внутренней семенной артерии приводит к выраженным деструктивным изменениям сперматогенного эпителия.
  2. Полученные нами данные показали, что операция Паломо у мужчин в зрелом возрасте с развитым генеративным эпителием может отрицательно влиять на состояние сперматогенеза. Поэтому, если отмечается нормальное или незначительное повышение артериального давления в системе почечной и семенной вен, необходимо отдавать предпочтение операции Иваниссевича. При стойкой гипертензии, обусловленной органическим сужением места впадения почечной вены, методом выбора являются операции тестикуло-илиакального венозного анастомоза [Лопаткин Н. А., 1973] или проксимального тестикуло-сафенного анастомоза [Бытка П. Ф., Крипе Г. М., 1976]. В процессе операции следует с большой осторожностью выделять венозные стволы внутренней семенной вены, чтобы не повредить лимфатические сосуды, внутреннюю семенную артерию и нервы, сопровождающие последнюю. Нарушение этого правила может отрицательно сказаться на функции яичка.
  3. В последние годы для лечения варикоцеле пользуются трансфеморальной эндоваскуляторной облитерацией яичковой вены. Применяют при этом тромбирующие и склерозирующие препараты, которые вводят селективно в яичковую вену, а также используют эмболизационную методику спиралью Джиантурко, отделяющимся баллоном, клеем. М. Д. Джавад-Заде, Т. М. Гаджиев (1987) с успехом применяют эндоваскулярную коагуляцию яичковой вены (рис. 53). Н. А. Лопаткин и соавт. (1983), положительно оценивая указанные методы в целом, считают, что окончательное мнение о них можно будет составить после проверки временем его относительной безопасности, а также стойкости достигаемого эффекта.

Приапизм — острое заболевание, проявляющееся стойкой патологической эрекцией полового члена, характеризующейся болезненным напряжением пещеристых тел, не сопровождающимся адекватным сексуальным желанием и половым удовлетворением. При этом заболевании возникновение болезненной эрекции может быть не связано с половым возбуждением. Попытка совершить половой акт не вызывает облегчения, так как не сопровождается эякуляцией и оргазмом. В данном случае рекомендуем попробовать препараты Cenforce 100Levifil-20, Спеман, Конфидо. Спонгиозное тело уретры при приапизме остается ненапряженным, поэтому мочеиспускание сохраняется. Приапизм встречается относительно редко. Принято считать, что на каждые 2500 урологических коек в год лечится 1 больной с приапизмом. Однако некоторые авторы указывают на увеличение частоты этого заболевания от 0,11 до 0,4% [Новиков И. Ф., 1980; Darwish М. et, а 1., 1974, и др.].